・ケアプラン原案に関して各種サービス提供事業者から専門的な視点で検討調整、認識を共有（多職種協働）し、利用者への説明・同意を得てプラン決定市町村、地域包括支援センター、医療機関に相談利用者・サービス提供状況等の把握・予後予測に基づく再アセスメントモニタリング評価サービス担当者会議・総合的な援助方針、目標（達成時期等）を設定・目標達成のために必要なサービス種類、回数等を設定ケアプラン（原案作成）・利用者の置かれている状況の把握・生活上の支障・要望などに関する情報を収集・心身の機能低下の背景・要因を分析・解決すべき生活課題（ニーズ）と可能性を把握アセスメントサービス提供終結 居宅介護支援事業所と契約 予後予測給付管理要介護認定申請認定調査要介護1～5インテーク■図表6-1居宅介護支援のプロセス資料：厚生労働省第57回社会保障審議会介護保険部会平成28年⚔月22日、参考資料⚓を加筆修正第節22居宅介護支援のプロセス居宅介護支援の理論的基盤はケアマネジメントです。ここでは、そのプロセスの各段階で介護支援専門員がどのようなことに留意して支援を展開していくかを学びます。1.居宅介護支援のプロセスケアマネジメントは、①入口（ケース発見、スクリーニング、インテーク）、②アセスメント、③ケース目標の設定とケアプランの作成、④ケアプランの実施、⑤モニタリング、⑥再アセスメント、⑦終結という段階を進みます。このうち、⑤のモニタリングによってそのとき提供しているケアプランに利用者の現状とズレが生じている場合、再アセスメント、ケアプランの修正を行い、プロセスを循環させていきます。これは、PDCAサイクル（Plan（計画）、Do（実行）、Check（評価）、Action（改善））をまわすことで問題解決を図る取り組みといえます。利用者は、疾患の進行や老化に伴う機能低下、あるいは家族や周囲の状況の変化によって生活状況が容易に変化します。そのため、利用者の生活状況を常に把握し、ケアプランが利用者のそのときの状況に対応できなくなってきているとすれば、利用者の状況に合わせて再アセスメント266
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